Marèse Janssen werkt als verpleegkundig specialist op de afdeling geriatrie in het CWZ. Ze heeft veel ervaring met proactieve zorg leveren aan ouderen binnen onder andere de pre-behandelpoli van geriatrie. Ze brengt daar de oudere patiënt breed in beeld. Deze informatie helpt de patiënt, naasten en behandelaren in de overwegingen over de best passende zorg en behandeling en daarnaast in het voorkomen van complicaties. Marèse is trots op haar werk omdat ze elke dag weer met de oudere in gesprek mag gaan over wat voor hem of haar echt belangrijk is. Patiënten vertellen haar dat ze dit als zeer waardevol en noodzakelijk ervaren bij het maken van de juiste keuze in de behandeling.
Wat is jouw rol binnen de acute ouderenzorg?
“Sinds begin dit jaar ben ik vanuit de afdeling geriatrie betrokken bij de Themalijn Acute Zorg in het CWZ. De bedoeling is om vroegtijdig kwetsbare ouderen die zich presenteren op de SEH te identificeren en verder in kaart te brengen, zodat een plan op maat gemaakt kan worden. Dit is gericht op het inzetten van passende zorg én het voorkomen van onbedoelde schade. Een multifactoriële analyse van kwetsbare ouderen is complex, tijdrovend en vraagt om specialistische expertise.”
“In de afgelopen jaren heb ik veel ervaring opgedaan binnen de electieve ouderenzorg in ons ziekenhuis. Vanuit die ervaringen zijn we met elkaar aan het ontdekken hoe de verpleegkundig specialist geriatrie optimaal ingezet kan worden voor de acuut zieke ouderen. Met andere woorden, waarin valt winst te behalen voor de patiënt, maar ook in tijd en kosten.”
“Als verpleegkundig specialist zie ik nu vooral, via de pre-behandelpoli van de afdeling geriatrie, oudere patiënten die op basis van een screening op potentiële kwetsbaarheid (middels de Groninger Frailty indicator (GFI)), zijn doorverwezen. Ik maak op basis van een uitgebreide analyse een inschatting van de kwetsbaarheid op de vier geriatriedomeinen (somatisch, psychisch, functioneel en sociaal). Zo kijk ik onder andere naar zijn of haar comorbiditeit, zowel somatisch als psychiatrisch, screen ik de medicatie, test ik de cognitie en breng het functioneren in kaart. In deze rol werk ik intensief samen met andere behandelaren, verpleegkundigen en waar nodig met de huisarts.”
“We merken dat deze werkwijze helpt bij de beslissing over de best passende behandeling en ook dat complicaties voorkomen worden gedurende de behandeling. Het doel is te komen tot een gecoördineerd en integraal zorgplan voor de individuele patiënt in de voorbereiding op de komende behandeling. Daarbij is het plan gericht op interventies die op maat moeten worden ingezet om de patiënt rondom de behandeling zoveel mogelijk in de kracht te houden. Met andere woorden: complicaties als delier, functionele achteruitgang en ondervoeding zoveel mogelijk voorkomen.”
Hoe draagt jouw rol bij aan de Juiste Zorg op de Juiste Plek?
“Op basis van de wensen die de patiënt uitspreekt en mijn brede analyse van zijn of haar kwetsbaarheid kan worden gestreefd naar behoud van functioneren rondom de voorgestelde behandeling. Met uitgebreide adviezen naar de patiënt en zijn omgeving in de voorbereiding op de behandeling wordt de patiënt zoveel mogelijk in kracht gehouden. Dit voorkomt dat mensen na hun behandeling niet meer naar huis kunnen. Deze adviezen zijn vaak heel divers van aard. Dat kunnen medicatie-adviezen zijn (bijvoorbeeld medicijnen die bijdragen aan het ontstaan of onderhouden van een delier tijdelijk onderbreken), of zelfs omgangsadviezen bij patiënten met een psychiatrische comorbiditeit. De adviezen zijn in ieder geval altijd geïntegreerd, zowel medisch als verpleegkundig. Met deze adviezen worden complicaties (als delier en functieverlies) voorkómen en beperken daarmee ook de kans op heropnames, of acute problemen waarmee patiënten zich dan weer via de SEH zouden kunnen presenteren.”
“Als wordt afgezien van behandeling in het ziekenhuis overleg ik met de huisarts of andere professionals in de eerste lijn, zodat ook zij vanuit mijn bevindingen, samen een plan kunnen maken voor verdere zorg en begeleiding gericht op optimale (palliatieve) behandeling. Daarmee wordt passende zorg geleverd. In bepaalde gevallen betekent dit dat niet meer strikt noodzakelijk de voorgestelde intensieve medische behandeling in het ziekenhuis wordt gevolgd, maar meer begeleidende, minder intensieve medische zorg wordt voorgesteld. Meestal is vervolg na overleg met de huisarts en/of wijkverpleging voldoende. Soms vindt vervolgzorg plaats in een VVT.”
Wat was de reden binnen de geriatrie om met een VS te gaan werken?
“Het aantal ouderen neemt toe en daarmee zagen we een toename van verwijzingen naar geriatrie voor ouderen patiënten in voorbereiding op een behandeling. Omdat een verpleegkundig specialist expertise heeft op zowel medisch als verpleegkundig gebied, en daarmee geïntegreerd diagnostiek kan verrichten, is besloten om een VS in te zetten voor het verkort geriatrisch assessment in de voorbereiding op een medische behandeling in het ziekenhuis. Wij brengen alle verschillende levensdomeinen gericht op kwetsbaarheid goed in beeld, waardoor zowel de patiënt als behandelaren weloverwogen en goed voorbereid zijn op de behandeling.”
Wat is de toegevoegde waarde van de VS in acute ouderenzorg?
“Behalve het kostenaspect, speelt vooral ook het kwaliteitsaspect een rol. Als regievoerend of medebehandelaar kan ik als verpleegkundig specialist met de patiënt mede een afweging maken in welke zorg voor hem of haar het best passend is, rekening houdend met de kwetsbaarheid voor complicaties. Dat zet de patiënt met diens mantelzorger in de kracht om een goed besluit te kunnen nemen. Daarmee wordt geanticipeerd op gezondheidsrisico’s maar tevens ook gestreefd naar het zoveel mogelijk handhaven van de zelfstandigheid van de patiënt.”
Wat betekent de zorg die jij verleent voor de patiënt en voor collega-professionals?
“De patiënt komt in veel gevallen goed beslagen ten ijs in het vervolggesprek met de behandelaar in de afweging voor de behandeling. De verwijzend specialist kan daarop samen met de patiënt uiteindelijk een besluit nemen voor beleid. De huisarts krijgt, zowel als wordt afgezien van een intensieve medische behandeling, als wanneer de medische behandeling plaatsvindt, een goed plan voor herstel en nazorg. Gestreefd wordt naar herstel in de eigen omgeving. Alleen wanneer de kwetsbaarheid dit niet toelaat wordt (al dan niet tijdelijk) zorg in een VVT ingezet.”
Waar ben je trots op?
“Patiënten geven vrijwel altijd aan blij te zijn dat naar alle persoonlijke aspecten die hun voorgestelde behandeling kunnen beïnvloeden wordt gekeken. Oók die patiënten die voorafgaand aan de verwijzing nogal sceptisch waren over een bezoek aan geriatrie. Vaak is er opluchting dat daar ook aandacht naar uit gaat. Behandelaren van allerlei medische specialismen in het CWZ weten de pre-behandelpoli te vinden. Patiënten worden onder andere verwezen vanuit longgeneeskunde, orthopedie, oncologie, heelkunde van vaat- tot aan plastische chirurgie. In die zin wordt breed ingezet op goede en passende zorg voor álle ouderen.”
Hoe maak jij het verschil als VS binnen het initiatief?
“Doordat ik als VS met de patiënt niet alleen naar de ziekte, maar ook naar de invloed van het ziekzijn op de verschillenden domeinen kijk, kan heel gericht en op maat een passend zorgplan worden gemaakt.
In feite maakt het niet uit voor welke ziekte de patiënt komt, strikt gezien zelfs niet of het gaat om electieve- of acute zorg. Het gaat om de toegevoegde waarde van de geriatrische analyse die ik als VS verricht, die er op gericht is de patiënt de juiste zorg op maat te bieden, en daarmee uiteindelijk op de juiste plek.”
“Ik treed binnen mijn werk op als de verbindende schakel in de samenwerking met de behandelend specialist, de opvolgend huisarts maar ook tussen de verschillende settingen van zorg die de ouderen in het behandeltraject doorlopen. Zonodig coach en begeleid ik medisch specialisten, PA/VS, verpleegkundigen, huisartsen en wijkverpleging in de specifieke zorgvraag van de individuele patiënt rondom zijn of haar behandeling. In die zin vervul ik als VS echt de brugfunctie.”
Wil je meer weten over dit dossier, neem dan contact op met Anneke van Vught, verpleegkundig decaan CWZ en associate lector HAN.