VS in de wijk: slim samenwerken in acute ouderenzorg

Karin Heijne en Miranda Koertshuis werken beiden als verpleegkundig specialist in de wijk. Karin werkt als Verpleegkundig Specialist AGZ in het ambulant geriatrisch team van Cordaan. Miranda is Verpleegkundig Specialist AGZ bij Dagelijks Leven, een organisatie die kleinschalige en voor iedereen betaalbare woonvormen in de wijk biedt voor mensen met dementie. Ze zijn trots op het Netwerk VS in de wijk, waarvan zij samen kartrekker zijn om verpleegkundig specialisten die in de eerste lijn werken te verbinden, van elkaar te leren én om samen de positionering van de verpleegkundig specialist te verstevigen.

Wat is jullie rol binnen de acute ouderenzorg?

Karin Heijne

Miranda Koertshuis

Verpleegkundig specialisten zijn een verbindende schakel tussen zorgprofessionals door hun geïntegreerde aanpak. Door elke twee weken een dagdeel op de locatie te zijn voor (gedrags)visite, voorkomen we veel acute zorgvragen, omdat je ze vroegtijdig herkent.”

Hoe draagt jullie rol bij aan de Juiste Zorg op de Juiste Plek?

Karin: “Wij kunnen niet altijd voorkomen dat ouderen op de SEH terechtkomen, soms is het gewoon nodig in een acute situatie. Maar geleidelijke achteruitgang kun je wel tijdig signaleren. Het is daarom belangrijk dat een huisarts vroegtijdig verwijst, dan kun je daarop anticiperen. Het komt helaas nog wel eens voor dat je te laat ingeschakeld wordt. Het wijkteam speelt een belangrijke rol bij het signaleren van achteruitgang bij een patiënten omdat zij hen dagelijks zien. Zij bellen de huisarts of overleggen met mij. Soms komt hieruit een verwijzing van de huisarts uit voort voor een thuisconsult, telefonische consultatie of multidisciplinair overleg (MDO). Heel vaak is er dan meteen al dat dilemma: kan iemand thuisblijven, moet iemand tijdelijk worden opgenomen of gaat het niet meer thuis en is er een WLZ-indicatie (Wet Langdurige Zorg) noodzakelijk voor een verpleeghuis? Of kan de WLZ-indicatie worden ingezet thuis: het gaat dan om VPT-zorg (volledig pakket thuis). Dat laatste zetten we nu steeds vaker in. Dat heeft alles te maken met het tekort aan verpleeghuisplekken. Ik denk dat in Nederland enorm veel behoefte is aan deskundige zorg en behandeling voor ouderen thuis en ook, als het even niet meer gaat, aan zorglocaties die tijdelijk (en langdurig) de zorg en behandeling kunnen overnemen/voortzetten. Ik ben er zeker van dat wij als VS de juiste zorg én behandeling op de juiste plek leveren, bij de mensen thuis.”

Miranda: “Ik investeer in Advanced Care Planning-gesprekken (ACP) met de bewoner en/of familie. In deze ACP-gesprekken worden behandelwensen besproken en keuzes gemaakt over wat er gedaan moet worden bij ziekte, ongevallen of calamiteiten. Als je dat gesprek steeds opnieuw voert en onderbouwt, mensen de tijd geeft om daarover na te denken en het vastlegt, dan wordt het makkelijker om op de juiste manier te handelen wanneer er een acute situatie ontstaat. Niet alle hulpvragen waarmee oudere patiënten op de SEH komen kunnen daar ook worden opgelost. Het doet zo ongelofelijk veel met mensen, zeker met ouderen met dementie, die in een ziekenhuis in een niet-dementievriendelijke omgeving terechtkomen. Deze ouderen kunnen hierdoor volledig ontregelen en dat is niet wat je wil.”

Wat was de reden voor jullie organisaties om met VS’en te gaan werken?

Karin: “Samen met twee collega’s heb ik de MANP-opleiding gedaan (Master of Advanced Nursing Practice). Dat hebben we bewust gelijktijdig gedaan omdat we verpleegkundig specialisten-pioniers waren binnen Cordaan. Dan is het fijn als je samen afstudeert want dan kun je je beter positioneren. Tijdens de opleiding hebben we hiervoor een plan van aanpak gemaakt. Daar is het Ambulant Geriatrisch Team uit voortgekomen, onderdeel van het Netwerk Ouderengeneeskunde Amsterdam eerste lijn (NOA). Dit is een samenwerkingsverband van Specialisten Ouderengeneeskunde en Verpleegkundig Specialisten van zeven Amsterdamse zorgorganisaties. Het NOA ondersteunt huisartsen bij hun zorg voor kwetsbare ouderen om meer patiënten te voorzien van goede medische en passende zorg, op de juiste plek en het juiste moment, en hierbij oog te hebben een optimale kwaliteit van leven. Het NOA kan op verwijzing van de huisartsen thuisconsulten uitvoeren, telefonisch collegiaal overleggen of deelnemen aan een multidisciplinair overleg.”

Miranda: “In eerste instantie werkte Dagelijks Leven met SO’s. Gaandeweg zijn hier verpleegkundig specialisten aan toegevoegd en is de ervaring opgedaan dat zij op het gebied van kwaliteit, onderzoek, ondersteuning van het zorgteam bij probleemgedrag en in de medebehandeling met de huisarts bij complexe ouderenzorgvragen, van toegevoegde waarde zijn. Inmiddels werken er binnen Dagelijks Leven negen verpleegkundig specialisten’en, één physician assistant en vijf specialisten ouderengeneeskunde, verdeeld over 85 locaties in Nederland. Doordat wij als regiebehandelaar in het medisch en verpleegkundig domein werkzaam zijn, dragen we bij aan goede dementiezorg en kunnen mensen in alle fasen van dementie op onze locaties blijven wonen.”

Wat betekent de zorg die jij verleent voor de patiënt en voor collega-professionals?

Miranda: “Ik lever geen directe zorg aan de cliënt, maar kom op basis van observatie en klinisch redeneren tot een diagnose en maak een geïntegreerd behandelplan waar het zorgteam uitvoering aan geeft. Een huisarts werkt over het algemeen reactief op het moment dat er een probleem is. In de complexe ouderenzorg zien we vaak dat een relatief eenvoudig probleem zoals een blaasontsteking kan leiden tot een delier waarbij cliënten helemaal in de war zijn. Een antibioticakuur voor de blaasontsteking is dan niet voldoende, het team heeft ook behoefte aan ondersteuning bij het verwarde gedrag. Ik kan het zorgteam hierbij praktische handvatten geven, zodat zij om kunnen gaan met die verwardheid. Daarnaast organiseren we elk jaar een MDO met de huisarts, betrokken (para)medici en de zorgverantwoordelijke van een cliënt, waarin we bespreken hoe het met de cliënt gaat en waarbij ik proactief advies geef om het integrale behandelplan van een cliënt vorm te geven.”

Karin: “Huisartsen hebben vaak weinig tijd beschikbaar voor een kwetsbare oudere patiënt. Mijn consult duurt vaak een uur, dan kun je het probleem echt uitdiepen. Voor collega-professionals kan ik scholing geven en meedenken over casuïstiek. In sluit aan bij MDO’s met wijkverpleegkundigen, wijkteams, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, huisartsen en andere disciplines. Het is fijn als je vanuit verschillende perspectieven kunt meedenken over de benodigde zorg en behandeling van een patiënt.”

Waar ben je trots op?

Karin: “Ik ben er trots op dat we het Netwerk VS in de wijk hebben opgericht. Daarnaast ben ik sinds september 2022 aspirant-bestuurslid van V&VN VS. Verder ben ik trots op mijn functie, ik vind nog steeds dat ik de leukste baan op aarde heb. Je komt bij mensen thuis in hun eigen omgeving en hebt vaak een bijzonder gesprek met de patiënt en zijn familie/mantelzorg, je komt in contact met andere professionals in de eerste of tweede lijn en die verbind je allemaal. Het bijzondere is dat ik net zoals de huisarts en SO een specialistische behandelaar voor ouderen ben en het verschil kan maken in het leven van een patiënt. Door mijn verpleegkundige basis en ervaring heb je soms gewoon andere praktische en eenvoudige oplossingen voor een patiënt. Dus ja, het is gewoon een fantastisch vak! Ik vind het daarom echt belangrijk dat we voldoende verpleegkundig specialistenen blijven opleiden, want er komt een tijd dat er echt een schreeuwend tekort is aan zorgprofessionals en aan zorg en behandeling voor kwetsbare ouderen. Dan is mijns inziens de oplossing om op een hoog deskundigheidsniveau slim te werken en als verpleegkundig specialist in de eerste lijn een geïntegreerde (medisch en verpleegkundig) behandeling te bieden. Best of both worlds.”

Miranda: “Net als Karin ben ik trots op het netwerk. Ik denk dat we goede stappen maken om de positie van de verpleegkundig specialist verder te verbeteren en dat we elkaar steeds beter weten te vinden. In mijn dagelijkse werk ben ik heel trots als ik zie dat we met het team en met de huisarts goede dementiezorg kunnen vormgeven en de laatste fase van een cliënt op een goede manier hebben kunnen afronden. Uiteindelijk doe het je het daarvoor. Ik kan er ook erg trots op zijn als het lukt om een team mee te krijgen in een andere benadering bij een bewoner die onbegrepen gedrag vertoont en dat je deze bewoner ziet opbloeien. Ja, dat is fantastisch.”

Wil je meer weten over dit dossier, neem dan contact op met Anneke van Vught, verpleegkundig decaan CWZ en associate lector HAN.

Ga naar het dossier