Taakherschikking in de lift, maar meer stimulerend beleid nodig

In januari 2019 verscheen het rapport ‘De financiële effecten van taakherschikking’. In vijf ziekenhuizen in Nederland is onderzocht hoe taakherschikking wordt vormgegeven, wat het kost en wat het opbrengt en welke belemmeringen er zijn. De onderzoekers komen met een aantal heldere aanbevelingen.

Het onderzoek naar de effecten van de inzet van de physician assistant (PA) en de verpleegkundig specialist (VS), uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS, is een vervolg op twee eerdere onderzoeken. In het eerste onderzoek uit 2014 werd onder meer onderzocht waarom de PA en VS niet volledig werden ingezet. Een van de belemmeringen bleek het feit dat de PA en de VS niet zelfstandig mochten declareren. Hierdoor waren de effecten in de productie niet goed zichtbaar.

Mede naar aanleiding van dat onderzoek is de beleidsregel aangepast en mogen PA’s en VS’en sinds 2015 wél zelf zorgactiviteiten en DBC’s registreren, vertelt Petra Kleven, projectleider van het nieuwste onderzoek en adviseur bij Procesverbetering en Implementatie, Radboudumc. ‘In 2016 volgde een onderzoek waarbij niet alleen naar financiële effecten is gekeken, maar ook naar kwaliteit, patiënttevredenheid en toegankelijkheid. Op die laatste drie aspecten waren hele mooie resultaten te zien, maar de financiële effecten waren onvoldoende zichtbaar onder andere omdat de kostprijzen nog gebaseerd waren op het jaar daarvoor. Vandaar dat op verzoek van VWS de financiële effecten van taakherschikking opnieuw onderzocht zijn.’

Registratie wordt transparanter

Nicole Leferink

Petra Kleven

Financiële effecten

In het onderzoek zijn de financiële effecten inzichtelijk gemaakt van de toegenomen productie. Nicole Leferink: ‘Wij adviseren in het rapport aan ziekenhuizen en afdelingen om bewust keuzes te maken. We zien nu dat de inzet van een PA of VS vaak organisch groeit, bijvoorbeeld als ontwikkeling in de carrière van de betreffende medewerker. Wij adviseren zorginstellingen om van tevoren goed na te denken over wat iemand aan productie gaat doen zodat je dat kunt monitoren en erop kunt sturen. Dan is het wel heel belangrijk dat de registratie goed is.’

Wij adviseren zorginstellingen om van tevoren goed na te denken over wat een PA of VS aan productie gaat doen, zodat je dat kunt monitoren en erop kunt sturen.

Kleven vult aan: ‘Als je een PA of VS inzet, betekent het dan ook dat de medisch specialist in de vrijgekomen tijd iets anders gaat doen? Ook daar wordt nog weinig op gemonitord of gestuurd. Een PA of VS is dan wel een extra formatieplaats, maar levert geen stijgende zorgkosten op omdat ziekenhuizen een omzetplafond hebben. De extra formatie vangen ze zelf op. Een verpleegkundige bijvoorbeeld wordt opgeleid tot verpleegkundig specialist maar qua fte blijft het gelijk. Binnen de afdeling wordt er dan waarschijnlijk op een andere plek bezuinigd.’

Ziekenhuisbreed beleid ontbreekt

Ziekenhuizen zijn wel bekend met de PA en de VS, maar zien niet altijd de urgentie om daar medische staf voor los te laten. Soms is het onderscheid tussen PA en VS onvoldoende duidelijk. En het komt zelfs voor dat niet bekend is dat de PA en de VS wettelijke bevoegdheden hebben en zelfstandig patiënten kunnen zien. Ziekenhuisbreed beleid kan eraan bijdragen dat afdelingen hier wel van op de hoogte zijn, zeggen Kleven en Leferink.

Leferink: ‘We zagen terughoudendheid binnen de medische staf, maar ook bij het management om de medische staf te gaan reduceren. In beleid moet dus duidelijk gemaakt worden wat het onderscheid is tussen de beroepsgroepen: wanneer zet je een PA in en wanneer een VS?

Als het gaat om de keuze voor een PA of VS ontbreekt in veel gevallen een plan vooraf, concluderen de onderzoekers. Kleven: ‘In beleid moeten de juiste afwegingen gemaakt worden om goede keuzes te maken. Een ziekenhuis moet zich committeren voor een bepaalde inzet. De Raad van Bestuur kan dit beleid uitdragen door te zeggen: wij zien veel toegevoegde waarde in de beroepsgroepen van de PA en de VS, dus wij stimuleren die inzet. Op dit moment zien we vooral dat afdelingen zelf hun eigen keuzes maken. Vaak doet de medisch manager dat samen met de zorgmanager of bedrijfsleider.’

Advies: maak een businesscase

De onderzoekers zien dat er nog een hele stap te zetten is in het bewust inzetten van een PA of VS. Dat kan betekenen bewust inzetten op kwaliteit, maar ook erbij stilstaan wat de inzet kost en wat de opbrengsten zijn. Het advies is om vooraf een businesscase te maken.

Er is nog een hele stap te zetten in het bewust inzetten van een PA of VS. Het advies is om vooraf een businesscase te maken.

Nicole Leferink: ‘Als je gaat nadenken over de inzet van een PA of VS, kijk dan naar wat het kost, wat hij of zij gaat doen en wat de opbrengsten zijn. Kijk zowel naar de financiële effecten als naar de kwaliteit. Vervolgens: wie doet die taken nu? Is dat de medisch specialist, of de AIOS? Hoeveel tijd is hij daarmee bezig en hoeveel tijd gaat de PA of de VS daaraan besteden? En wat gaat de medisch specialist doen in de vrijgekomen tijd? Dat is natuurlijk wel een belangrijk onderdeel. Als de specialist niets gaat doen in de vrijgekomen tijd, dan brengt het uiteindelijk niets op.’

Dat lijkt een behoorlijke klus maar volgens Petra Kleven valt dat wel mee: ‘Er zijn richtlijnen voor inschalingen in het ziekenhuis bijvoorbeeld, dus zo’n business case kan men maken. De moeilijkheid zit hem meer in de productie en de verschuiving van taken. Die taak ligt bij de afdelingsleiding, omdat zij op detailniveau naar de inzet kunnen kijken. De afdeling zou wel ondersteund kunnen worden door een financieel controller of hr-adviseur. Maar uiteindelijk is degene die het initiatief neemt de afdeling zelf.’

De onderzoekers hebben een toolbox ontwikkeld die kan helpen bij het stellen van de juiste vragen. De toolbox beschrijft de stappen voor het maken van een business case. Ziekenhuizen blijken wel behoefte te hebben aan zo’n handvat, zegt Kleven. ‘We hebben de toolbox gemaakt voor taakherschikking, maar je zou deze stappen altijd moeten doorlopen. Voordat je iemand gaat aannemen, moet je bedenken wat hij gaat doen en wat hij gaat kosten.’

Het doel: taken herschikken

Waar het financieel goed gaat, is te zien dat daadwerkelijk taakherschikking is gerealiseerd: met dezelfde mensen wordt meer productie gerealiseerd. Men vult elkaar goed aan, werkt nauw samen en kan meer patiënten zien. Kleven: ‘We hebben afdelingen gezien die gekozen hebben voor een bepaalde patiëntengroep. Een afdeling dermatologie in een ziekenhuis bijvoorbeeld zag de wachtlijsten oplopen, maar had geen geld om meer medisch specialisten aan te nemen. Zij hebben binnen hun patiëntengroep heel bewust gekeken naar wat een medisch specialist moet doen en wat een physician assistant kan doen. Hoe kunnen we dat samen doen, hoe richten we ons overleg in? Ze zijn heel bewust PA’s gaan opleiden voor bepaalde patiëntengroepen om zo de wachtlijsten te verkorten. En omdat een PA goedkoper is dan een medisch specialist en zij dus meer patiënten kunnen zien, wordt de zorg goedkoper. Daardoor hebben zij ook een sterkere positie in de onderhandelingen met de zorgverzekeraar.’

Een ander voorbeeld is een afdeling interne geneeskunde waar verpleegkundig specialisten werken die bepaalde patiëntengroepen in de chronische keten behandelen. Deze patiënten kwamen voorheen vier keer per jaar bij de medisch specialist. Nu komen deze patiënten twee keer per jaar bij de medisch specialist en twee keer per jaar bij de verpleegkundig specialist op polibezoek. De VS biedt zelfstandig zorg in een deel van die keten.’

Nicole Leferink: ‘De arbeidsmarkt noopt tot andere oplossingen en ook vanuit financieel oogpunt kan de zorg veel gunstiger worden georganiseerd.’

De onderzoekers zagen veel verschillen tussen afdelingen. ‘Er zijn voorlopers en afwachtenden’, zegt Leferink. ‘Er zijn medisch specialisten die volledig achter de inzet van zorgmasters staan, en er zijn medisch specialisten die er niet zoveel heil in zien. Sommigen willen er gewoon een medisch specialist bij, omdat deze ook meedraait in de diensten. Daarnaast zijn er afdelingen die niet méér PA’s of VS’en aannemen omdat ze ANIOS de kans willen bieden om laagcomplexe handelingen te leren. Maar de arbeidsmarkt noopt tot andere oplossingen en ook vanuit financieel oogpunt kan de zorg veel gunstiger worden georganiseerd. De mogelijkheden zijn er.’

Positionering

Doordat het aantal PA’s en VS’en in ziekenhuizen toeneemt, krijgen zij een steeds krachtigere positie in het ziekenhuis. Zo hebben VS’en op veel plaatsen een eigen afdeling binnen de VAR en hebben PA’s een eigen vereniging binnen het ziekenhuis. Op die manier kunnen zij ook zelf bijdragen aan het verstevigen van hun positie als beroepsgroep. Dat is een groot verschil met het vorige onderzoek, toen PA’s en VS’en nog veelal eenlingen waren in het ziekenhuis.

Petra Kleven: ‘Als de positionering als groep goed geregeld is, kun je kennis over je beroep verspreiden. Als groep kun je verschillen zien tussen afdelingen, waar is men heel terughoudend of juist vergevorderd in taakherschikking, en waarin zit dat verschil? Op die manier kun je als gesprekspartner meer bereiken in de positionering van je eigen beroepsgroep, ook bij de Raad van Bestuur die het beleid meer kan uitdragen.’

Petra Kleven: ‘PA’s en VS’en kunnen zelf bijdragen aan de positionering van hun beroep.’

Een andere manier om taakherschikking binnen ziekenhuizen te realiseren, is via de medisch specialistische verenigingen. Nicole Leferink: ‘Het kan helpen als een vereniging van medisch specialisten beleid maakt en dat landelijk onder de eigen beroepsgroep verspreidt, zeker als er voorbeelden zijn van collega’s die enthousiast zijn over taakherschikking.’ Petra Kleven vult aan: ‘Medisch specialistische verenigingen maken nu vaak met de NAPA en V&VN VS een document waarin ze samen bekijken waar voor dat specialisme en voor die patiëntengroep een rol ligt voor de PA of de VS. En waar niet. En juist dat stukje niet, dat bij de medisch specialist blijft, is voor een vereniging ook heel duidelijk. Met zo’n document als basis kunnen zij goede afspraken maken in het ziekenhuis.’

Het rapport ‘De financiële effecten van taakherschikking’ kunt u hier downloaden.

tekst: Maud Notten, webredacteur Platform Zorgmasters