Mirjam de Leede en Kevin van Elst werken als VS in de wijkverpleging bij Buurtzorg. Op verschillende manieren dragen zij bij aan de zorg aan ouderen thuis. Een belangrijke doelstelling is het voorkomen van acute gebeurtenissen, zoals een ziekenhuisopname.
1. Wat is jullie rol als verpleegkundig specialist in de wijk?
Behandelaar met verpleegkundige en medische expertise
Het werk als VS in de wijk als behandelaar bestaat uit twee hoofdrollen, beide met de focus op ouderen: de integrale behandelaar (care en cure) en consultatie binnen het expertisegebied (bijvoorbeeld ouderenzorg, wond/dermatologie en palliatieve zorg).
De meerwaarde van de VS is het vermogen om behandeling en zorg te combineren (care en cure), zodat er een integraal plan wordt uitgevoerd. Het wijkverpleegkundige team is betrokken bij de zorg van cliënten met chronische ziekten zoals hartfalen, COPD, huidaandoeningen en incontinentie. De VS is degene die naast de zorg ook de contacten met de medische disciplines onderhoudt.
Daarnaast heeft de VS een consultatiefunctie op een specifiek expertisegebied. Bij de expertise ouderenzorg worden geriatrische analyses gedaan bij kwetsbare ouderen voor teams en huisartsen in een bepaalde regio. Bijvoorbeeld bij Multi problematiek, cognitieve stoornissen of bij ouderen waar de huisarts en wijkverpleging vastlopen. De verpleegkundig specialist brengt de situatie in kaart, doet aanvullend onderzoek, diagnostiek en geeft conclusies en adviezen. Deze worden, afhankelijk van de vraag, deels door de VS zelf opgevolgd en geëvalueerd. Er is daarbij een vaste samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde.
Bij expertisegebied wondzorg en dermatologie behandelen verpleegkundig specialisten hoogcomplexe wonden en dermatologische aandoeningen in de thuissituatie. VS’en met expertisegebied palliatieve zorg adviseren teams over hun taak voor palliatieve cliënten en schrijven medicijnen voor om de kwaliteit van leven te bevorderen in de palliatieve en terminale fase.
Organisator van kwaliteit van zorg
Zorginhoudelijke ontwikkelingen worden binnen de organisatie en in de regio uitgezet door (klinische) lessen, intervisie en ‘bedside teaching’. Het gaat bijvoorbeeld om netwerkzorg rondom kwetsbare ouderen en dementie (DementieNet), valpreventie en het signaleren van ouderenmishandeling. Daarnaast wordt gewerkt aan zorgpaden van wijkverpleging.org, nemen VS’en deel aan het kennis- en innovatie-atelier anderhalvelijnszorg en dragen zij bij aan wetenschappelijk onderzoek over de positie en rol van de VS in de wijk.
Gezondheidsbevorderaar
Iedere VS werkt als gezondheidsbevorderaar, zowel voor zorg gebonden als voor collectieve, wijkgerichte preventie. In 25 teams wordt gewerkt aan collectieve preventie met wijkbewoners die samen in een groep aan hun leefstijl of beweging werken. Door dit op een collectieve manier te doen, zullen meer mensen mee gaan doen en houden ze het langer vol. Er wordt op dit moment door Mirjam de Leede een promotieonderzoek gedaan naar collectieve/wijkgerichte preventie waarbij speciaal gekeken wordt naar de rol van de verpleegkundig specialist hierin. Een voorbeeld is een leefstijlgroep diabetes waarin de deelnemers samen leren over gezonde voeding en bewegen. Maar waarin ze elkaar ook aanspreken als het een keer niet gelukt is om gezond te eten. Het doel bij sommige deelnemers is om van de insuline af te komen.
2. Op welke manier draagt jullie rol bij aan de samenwerking met collega’s in de wijk?
Als verpleegkundig specialisten zijn wij een verbindende schakel tussen verschillende domeinen. Dit bevordert de samenwerking in de wijk. Door een situatie eerst goed in beeld te brengen, ontstaat er overzicht van de aandachtspunten. We werken vanuit het gedachtegoed van positieve gezondheid. Zo wordt voorkomen dat alle aandacht naar één domein gaat, terwijl de zorgvrager misschien iets heel anders wil. Vervolgens worden de adviezen gezamenlijk besproken en worden acties uitgezet naar de verschillende samenwerkingspartners. Afhankelijk van de adviezen en acties kan de VS een deel zelfstandig uitvoeren en evalueren en doen andere betrokkenen overige taken.
Een voorbeeld
Het betreft een 84-jarige vrouw met COPD. Mevrouw heeft het afgelopen half jaar al drie longaanvallen bij COPD gehad en dit beperkt haar dagelijks functioneren en daarmee de kwaliteit van leven erg. Daarbij heb ik als VS kunnen bijdragen aan het volgende:
-
- Anamnese, lichamelijk onderzoek en behandeling van de klachten aan huis. Laagdrempelige inzet van onderzoek, waardoor longaanvallen eerder opgemerkt worden en de invloed op het dagelijks functioneren beperkt blijft.
- In plaats van controle bij de longarts, initieer ik telefonisch overleg. Maximale behandeling ter voorkomen van de longaanvallen is al ingezet. Met behulp van positieve gezondheid en gedeelde besluitvorming worden diverse opties besproken en wordt besloten prednison in een lage dosering continu te starten.
- Opstellen van een longaanval actieplan met niet-medicamenteuze adviezen zoals dagstructuur voor het verdelen van energie en ademhalingsoefeningen. Medicamenteuze adviezen bij het gebruik van inhalatoren en vernevelen.
- Belang van bewegen en gezonde voeding, inzet geriatriefysiotherapie.
Door de inzet van de VS zijn de drempels naar de juiste (medische) zorg verlaagd en is ziekenhuisbezoek voorkomen door overleg op afstand. Kwaliteit van leven stijgt bij de focus op dagelijks functioneren. Sterk wisselende en toenemende zorginzet wordt voorkomen door zowel symptomatische behandeling als preventie. Mevrouw is blij met deze aanpak omdat het vertrouwd voelt en in haar eigen omgeving plaatsvindt, ze voelt zich daarbij gehoord. Voor het wijkverpleegkundig team en de huisarts is de meerwaarde dat er duidelijke afspraken zijn en de zorgvraag stabieler is.
3. Hoe draagt jullie inzet als verpleegkundig specialist bij aan de beweging van ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en dichter bij de cliënt thuis?
Het eerste aandachtspunt is het in kaart hebben van de problemen en welke acties wenselijk zijn. Het voorkomen van zorg en behandeling (preventie) is hierbij belangrijk, net zoals proactieve zorgplanning. Dit voorkomt onnodige behandeling in de tweede lijn.
De juiste zorg op de juiste plek wordt bevorderd door persoonsgericht te werken en per casus te bekijken wat nodig is en waar dit kan plaatsvinden. Een groot deel van de samenwerking kan op afstand, door het gebruik van digitale samenwerkingsplatformen of telefonisch overleg. Zo kan screening bij geheugenklachten meestal thuis. Er is daarbij een vaste samenwerking met een specialist ouderengeneeskunde. Bij twijfel wordt de medisch specialist eerst telefonisch geraadpleegd, in plaats van direct te verwijzen voor beoordeling in het ziekenhuis.
4. Welke kansen komen jullie tegen bij de implementatie van de verpleegkundig specialist in de zorg voor ouderen thuis?
Zet de VS in de wijk in als verbinder van de verschillende domeinen en focus op wat nodig en wenselijk is. Voorkom dat de VS alleen in het kader van taakherschikking wordt ingezet: de meerwaarde van de VS zit juist in het verbinden. De VS in de wijk heeft een brede generalistische kijk op de zorgvrager en kan binnen het eigen expertisegebied specialistische behandeling en zorg bieden.
Praktische uitdagingen liggen met name in dossiervoering: er is geen gezamenlijk medisch- of zorgdossier beschikbaar en de verschillende systemen communiceren nauwelijks met elkaar. Als VS in de wijk, werkend vanuit een organisatie voor wijkverpleging, is het niet mogelijk het medisch dossier in te zien, inclusief episoden, allergieën en intoleranties, uitslagen en het actuele medicatieoverzicht. Hierdoor is veel afstemming nodig voor het opvragen en verzenden van informatie. Het voorschrijven van medicatie is hierdoor ook zeer lastig zelfstandig uit te voeren.
5. Welke knelpunten ervaren jullie bij de implementatie van de verpleegkundig specialist in de zorg voor ouderen thuis? Welke oorzaken zien jullie?
Fragmentatie van zorg is een groot probleem. Voor ieder probleem is er een andere professional en door taakherschikking wordt het aantal zorgprofessionals per cliënt alleen maar groter. Zo wordt het coördineren van zorg bij mensen met dementie soms door veel verschillende professionals gedaan: een POH vanuit de huisartsenpraktijk, wijkverpleegkundige voor de persoonlijke verzorging en verpleging en casemanager voor begeleiding en casemanagement. Voorheen waren deze rollen geïntegreerd bij de wijkverpleegkundige en was diegene de schakel tussen de verschillende domeinen. Als er vervolgens ook nog probleemgedrag ontstaat en de VS of SO betrokken wordt, neemt ook deze een deel van de zorg op zich. Bij een combinatie met somatische problematiek zijn nog meer verschillende professionals betrokken, zowel in de eerste- als tweedelijnszorg. De verschillende financieringsvormen en prikkels maken dat de focus op inzet van professionele zorg groot is. De zorg is versnipperd, iedereen doet iets, maar wie houdt het overzicht en richt zich op wat nodig en wenselijk is?
Hier kan de VS in de wijk een belangrijke rol spelen, maar dit wordt bemoeilijkt door de verschillende financieringen (WLZ, ZVW, WMO) en verschillende belangen (overbehandeling en hoge zorginzet van begeleiding individueel bijvoorbeeld).
6. Als alles kan en mag, wat is het ideaalbeeld voor de verpleegkundig specialist in het werken in de zorg voor ouderen thuis?
Vaste samenwerking op zeer lokaal niveau is zeer gewenst. Elke wijk heeft een vast team bestaande uit huisarts, wijkverpleging, VS, paramedici en welzijn. De buurt is goed in beeld bij dit team en onderling wordt bekeken welke zorgvrager het meeste gebaat is met de inzet van welke professional.
Preventie heeft een centrale rol. Dit houdt in zowel gezondheid bevorderen als buurtbewoners aan elkaar verbinden. Behandeling en zorg vinden zoveel mogelijk plaats in de eigen wijk, bijvoorbeeld in een wijkkliniek. Als expertise in de wijk niet aanwezig is, wordt zoveel mogelijk digitaal expertise elders ingeschakeld. Als dit niet mogelijk is, kan de zorgvrager terecht bij een ziekenhuis in de regio.
7. Stel, jullie zijn nationale beleidsmakers; welk specifiek vraagstuk/knelpunt zouden jullie aanpakken om de positie van de verpleegkundige specialist te versterken?
Voorkom fragmentatie in de eerste lijn en bouw deze af. Begin bij één financieringsvorm voor de eerstelijnszorg waarin de verpleegkundig specialist een vast onderdeel uitmaakt van het lokale team in de integrale behandeling en zorg. Hierdoor komt er een grotere prikkel voor samenwerking en verdwijnen de financiële prikkels voor (commerciële) organisaties. Er kan dan gefocust worden op datgene wat echt nodig en wenselijk is.
Zonder verbetering van de landelijke kaders en wet- en regelgeving, waaronder de financiering van zorg, ontstaat een wildgroei aan initiatieven en ideeën. Richt op vertrouwen in zorgprofessionals, met als uitgangspunt een zeer lokale samenwerking waarin de zorgvrager centraal staat.