Karin Heijne werkt als VS in de wijk in het Ambulant Geriatrisch Team van zorgorganisatie Cordaan. Het team is onderdeel van het Netwerk Ouderengeneeskunde Amsterdam (NOA). Als VS combineert zij verpleegkundige en medische taken.
1. Wat is jouw rol als verpleegkundig specialist in de wijk?
Behandelaar met verpleegkundige en medische expertise
Als verpleegkundig specialist AGZ werk ik in het Ambulant Geriatrisch Team van zorgorganisatie Cordaan in Amsterdam regio Oost, Zuidoost en Diemen. Het team is onderdeel van het Netwerk Ouderengeneeskunde Amsterdam (NOA). Als VS combineer ik verpleegkundige en medische taken.
De huisarts schakelt de VS in bij hulpvragen rondom kwetsbare, thuiswonende ouderen. Bij Cordaan is de VS in de wijk behandelaar. De VS biedt (veelal oudere en kwetsbare) patiënten diagnostiek thuis en een geïntegreerde verpleegkundige en medische behandeling, op verwijzing van huisarts. De signalen die leiden tot een hulpvraag of verwijzing van de huisarts, komen vanuit diverse betrokken zorgverleners zoals bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen, fysio- of ergotherapeuten.
Diagnostiek kan gericht zijn op cognitie, bijvoorbeeld vaststellen van diagnose dementie, achterhalen van oorzaken van fysieke/functionele achteruitgang of een combinatie van beiden. Door uitvoering van een geriatrisch assessment (met het SFMPC-model) en een brede/holistische blik op de patiënt (zowel medisch als verpleegkundig), komt er een behandelplan tot stand met adviezen voor de patiënt, mantelzorg, huisarts en zo nodig zorgteam. De huisarts kan ervoor kiezen de adviezen zelf uit te voeren of te delegeren aan de VS, waardoor de VS tijdelijk regiebehandelaar is voor de patiënt.
Naast diagnostiek en behandeling is de VS expert op het gebied van zorgdiagnostiek. De VS in de wijk is namelijk bekend met het grote palet aan zorgmogelijkheden thuis (zoals wijkzorg, VPT (volledig pakket thuis) en MPT (modulair pakket thuis), maar ook met de mogelijkheden voor tijdelijke opname ELV (eerstelijnsverblijf) en GRZ (geriatrische revalidatiezorgzorg) of Wijkkliniek). De VS kan ook een ziekenhuisopname organiseren als de behandeling in de eerste lijn niet voldoende is.
Tot slot levert de VS een bijdrage aan het afbouwen of wijzigen van medicatie, aangezien farmacologie en farmacotherapie een belangrijk onderdeel zijn binnen de MANP (Master Advanced Nursing Practice) opleiding tot VS.
Communicator
De huisarts is regiebehandelaar in de eerste lijn. Net als de Specialist Ouderengeneeskunde (SO), verleen ik tijdelijke zorg om de hulpvraag van de huisarts en de patiënt te beantwoorden en hierbij te adviseren. Het is mogelijk om tijdelijk regiebehandelaar te zijn voor een afgebakend onderdeel van de diagnostiek of behandeling. Dit vraagt goede afstemming met de huisarts, zeker als de huisarts nog niet vertrouwd is met de verpleegkundig specialist in de wijk. Een goede communicatie is essentieel, zowel mondeling (bijvoorbeeld vraagverheldering van de verwijzing), als schriftelijk (er volgt altijd een brief na consultatie en huisbezoek van een patiënt).
Ook leg ik contact met de huisarts om de adviezen te bespreken en te kijken waar ik de huisarts bij kan helpen. Mijn ervaring is dat ieder contact met de huisarts helpt om de rol van de VS in de wijk te promoten en te verhelderen. De huisarts en de VS zijn onderdeel van het netwerk van de patiënt. Dit netwerk bestaat uit een aantal informele en formele zorgverleners, zoals wijkteams, paramedisch, psychologen, ambulant begeleiders etc. De VS is bij uitstek in staat om binnen dit netwerk de communicatie te stroomlijnen en het overkoepelende doel van het behandelplan.
Samenwerkingspartner
Als VS in de wijk werk ik in een groot gebied in Amsterdam en Diemen. Dit betekent samenwerken met een diversiteit aan huisartsen(praktijken), behandelaren en wijkteams. Binnen het NOA werk ik regionaal samen met een SO, soms samen of in een tandem (visite na elkaar) waarbij de volgorde kan verschillen. Als de hulpvraag hoogcomplex is of buiten het deskundigheidsgebied van de VS valt, pakt de SO dit op. Er zijn echter ook consulten die ik als VS zelfstandig oppak, denk aan cognitieve screening, zorgdiagnostiek of zorgmijders. We werken als gelijkwaardige professionals binnen het NOA en gebruiken elkaars deskundigheid.
Binnen Cordaan zijn we vergevorderd in het opstellen van een taakherschikkingsdocument voor de VS in de wijk en voor andere domeinen binnen Cordaan. Hierin staan naast algemene ook specifieke uitgangspunten die verschillen per domein. Het is een kapstok voor de samenwerking en beschrijft hoe wij willen (samen)werken en de meerwaarde van de verpleegkundig specialist.
Medisch is niet alles op te lossen, het sociale domein is essentieel in de samenwerking. In Amsterdam is in ieder stadsdeel een buurtteam waarin het sociale domein samenkomt, waaronder maatschappelijk werk. De patiënt kent de weg niet naar alle behandelaren die er voor zijn hulpvragen zijn. De VS in de wijk organiseert behandeling, ondersteuning en zorg voor de patiënt en kent de wijk, zoals in mijn geval veel wijken in een groot gebied in Amsterdam. Daarnaast heeft de VS in de wijk een transmurale rol naar ziekenhuizen, GRZ, ELV en Wijkkliniek.
2. Op welke manier draagt jouw rol bij aan de samenwerking met je collega’s in de wijk?
Het in kaart brengen van de situatie van een thuiswonende, kwetsbare oudere kost veel tijd. Het huisartsenspreekuur is niet ingericht op deze doelgroep. Huisartsen kunnen deze patiënten naar het NOA verwijzen in de regio Amsterdam/Diemen. Hierdoor hebben zij meer tijd voor andere patiënten in de huisartsenpraktijk. Mijn consult neemt een uur tot soms anderhalf uur in beslag. Hierdoor is het mogelijk de hulpvraag van de huisarts en de patiënt goed uit te diepen.
Voor collega-professionals van Cordaan geef ik scholing en denk ik mee over casuïstiek. Ik sluit aan bij MDO’s met wijkverpleegkundigen, wijkteams, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, huisartsen en andere disciplines. Hierdoor is het mogelijk om vanuit verschillende perspectieven mee te denken over de benodigde zorg en behandeling van een patiënt. Dit komt de kwaliteit van zorg en behandeling ten goede en zo bouwen we samen aan netwerkzorg. Want samen kun je meer dan als VS alleen.
3. Hoe draagt jouw inzet als verpleegkundig specialist bij aan de beweging van ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en dichter bij de cliënt thuis?
Wij kunnen niet altijd voorkomen dat ouderen op de SEH terechtkomen, soms is het nodig in een acute situatie. Maar geleidelijke achteruitgang kun je wel tijdig signaleren. We roepen huisartsen dan ook op om ‘zo vroeg mogelijk’ te verwijzen. Op die manier kunnen wij als VS in de wijk proactieve zorg verlenen en eventuele crisis voorkomen.
Het wijkteam speelt een belangrijke rol bij het signaleren van achteruitgang omdat zij de patiënten dagelijks zien. Zij bellen de huisarts of overleggen met mij. Soms komt hier een verwijzing van de huisarts uit voort voor een thuisconsult, telefonische consultatie of MDO. Heel vaak is er dan meteen al dat dilemma: kan iemand thuisblijven, moet iemand tijdelijk worden opgenomen of gaat het niet meer thuis en is een WLZ-indicatie (Wet Langdurige Zorg) noodzakelijk voor een verpleeghuis? Of kan de WLZ-indicatie worden ingezet thuis: het gaat dan om VPT-zorg (volledig pakket thuis) of MPT-zorg (modulair pakket thuis). Dat laatste zetten we nu steeds vaker in. Dat heeft alles te maken met het tekort aan verpleeghuizen. Ik denk dat in Nederland enorm veel behoefte is aan deskundige zorg en behandeling voor ouderen thuis en ook, als het even niet meer gaat, aan zorglocaties die tijdelijk (en ook langdurig) de zorg en behandeling kunnen overnemen/voortzetten. Ik ben er zeker van dat wij als VS’en de juiste zorg én behandeling op de juiste plek leveren, bij de mensen thuis. Zonder de vroegtijdige interventie van de VS’en, zouden we te maken hebben met nog meer ziekenhuis en/of SEH opnames.
4. Welke kansen kom je tegen bij de implementatie van de verpleegkundig specialist in de zorg voor ouderen thuis?
De rol van de VS in de wijk is in ontwikkeling. Er zijn nog niet zo veel VS’en werkzaam in de wijk. Het landelijk netwerk VS in de wijk heeft nu zo’n 65 leden en vermoedelijk zijn er meer VS’en die in de wijk werken. Het is een goede ontwikkeling als er nog veel meer VS’en in de wijk gaan werken de komende jaren, om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Ik ontvang regelmatig aanvragen van verpleegkundigen die de opleiding tot verpleegkundig specialist willen gaan doen om mee te lopen. Ook ontvangen wij regelmatig vragen over hoe wij binnen Cordaan het NOA hebben neergezet. Gezien de schaarste aan specialisten ouderengeneeskunde in de eerste lijn is het een kans om de VS in de wijk te positioneren en te ontwikkelen.
5. Welke knelpunten ervaar je bij de implementatie van de verpleegkundig specialist in de zorg voor ouderen thuis? Welke oorzaken zie jij?
Individuele factoren van zorgverleners (ze kennen de VS niet)
De VS in de wijk is in 2024 nog maar op beperkte schaal regionaal actief. Dit zorgt ervoor dat huisartsen (de verwijzers) nog relatief onbekend zijn met de VS in de wijk. Door samenwerking in netwerken waarin o.a. samen opgetrokken wordt met SO’s, kunnen we de bekendheid vergroten. Het is van belang dat er mogelijkheden zijn voor innovatie om samenwerkingsvormen te starten en te versterken.
Stimulansen en beschikbare middelen
Scholing, kennis delen en goede financiering (niet alleen tijdelijk, maar ook structureel, alsook van niet-patiëntgebonden tijd) zijn noodzakelijk om de bekendheid van de VS in de eerste lijn te versterken. Ook het ontschotten van de eerste, anderhalve en tweede lijn is nodig en een patiëntvolgend financieringssysteem zou fijn zijn.
Capaciteit voor organisatorische verandering
In de samenwerking met huisartsen is het van belang dat het patiëntendossier toegankelijk is voor de VS in de wijk en de SO – uiteraard na toestemming van de patiënt. Door continue beschikking over actuele informatie in een patiëntendossier wordt veel tijd bespaard en worden fouten voorkomen, hetgeen de kwaliteit van de zorg en de behandeling voor de patiënt vergroot.
6. Als alles kan en mag, wat is het ideaalbeeld voor de verpleegkundig specialist in het werken in de zorg voor ouderen thuis?
Het ideaalbeeld is dat huisartsen de VS in de wijk elkaar weten te vinden en goed kunnen samenwerken om de zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn te verbeteren. Daarbij is het noodzakelijk dat er in iedere regio een netwerk aanwezig is van specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialisten en physician assistants die beschikbaar zijn voor consultatie, telefonisch overleg en MDO en ingezet kunnen worden als regiebehandelaar. Het werken met een gezamenlijk Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in de eerste lijn is hierbij een belangrijke randvoorwaarde.
7. Stel, je bent een nationale beleidsmaker, welk specifiek vraagstuk/knelpunt zou je aanpakken om de positie van de verpleegkundige specialist te versterken?
De financiering van de VS in de wijk zou ik aanpakken. Nu hebben we als VS in de wijk geen eigen betaaltitel. Wij boeken op GZSP (Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen) als zijnde behandeling die de specialist ouderengeneeskunde biedt. We worden in de GZSP niet specifiek genoemd als behandelaar. Het zou fijn zijn als de VS wél specifiek wordt genoemd en dat er een mogelijkheid is om ook uren te boeken indien de patiënt zich niet in de eerste lijn bevindt.
Ik zou ook regelen dat er tijd geboekt kan worden voor overleg met behandelaren in de tweede lijn en voor niet-patiëntgebonden tijd (overleg met het netwerk rondom een patiënt en contact met zorg en andere behandelaren van een patiënt). Hierdoor wordt de VS in de eerste lijn erkend en herkend.
Verder is het van belang dat een VS in de wijk niet gebonden hoeft te zijn aan een grote zorgorganisatie die gecontracteerd is bij een of meerdere verzekeraars. Dit kan het aantal VS’en in de wijk die zelfstandig werken in een regionaal netwerk stimuleren. Een zeer gewenste ontwikkeling!