Marieke Veugelink, Irma Damen en Karen Hemel (vlnr) werken als VS in een huisartsenpraktijk in Doesburg. Zij zijn regiebehandelaar van kwetsbare patiënten van 70 jaar en ouder. Hun uitgangspunt is positieve gezondheid.
1. Wat is jullie rol als verpleegkundig specialist in de huisartsenpraktijk?
Behandelaar met verpleegkundige en medische expertise
Als behandelaren met verpleegkundige en medische expertise richten wij ons als verpleegkundig specialisten vanuit de huisartsenpraktijk op mensen van 70 jaar en ouder met een kwetsbaarheid. We zijn regiebehandelaar op verpleegkundig en medisch domein. Wij werken vanuit het gedachtegoed van positieve gezondheid. We hebben een brede blik en kijken naar de patiënt als geheel, met alle facetten van het leven. Kwaliteit van leven, wensen en eigen regie waar mogelijk vinden wij belangrijk.
Behandeling en diagnostiek doen we zoveel mogelijk in de eerste lijn en waar nodig of wenselijk kunnen wij als VS’en voor vragen over specialistische kennis contact leggen met huisarts, de tweede lijn (VS of medisch specialist) of de specialist ouderengeneeskunde. Bijvoorbeeld bij patiënten met polyfarmacie, multimorbiditeit hartfalen, nierfalen, COPD of diagnostiek Dementie.
Wij respecteren de grenzen van wensen van patiënten en bespreken proactieve zorgplanning. Ook palliatieve en terminale zorg voeren wij uit in de volle breedte. Wij werken proactief, we kijken hoe we bepaalde problematiek vóór kunnen zijn. Acute zorg kun je nooit helemaal voorkomen, maar als wij eerder betrokken worden, kunnen we vaak acute zorg, een crisis of een ziekenhuisopname voorkomen.
Communicator
Als communicator zijn wij de spin in het web van de patiënt-mantelzorger en alle zorgverleners in de eerste lijn, welzijn en gemeente. Binnen de huisartsenpraktijk zijn wij de regiebehandelaar en daarmee de eerste aanspreekpersoon voor de patiënten die wij in onze caseload hebben. We werken met OZO-verbindzorg, een digitaal overlegsysteem waar iedereen die betrokken is bij de zorg voor de patiënt/ cliënt/ inwoner toegang toe heeft. Zo zijn de lijnen kort en zijn we op de hoogte van elkaars betrokkenheid.
Organisator van kwaliteit van zorg
Als organisator van kwaliteit van zorg, zijn wij goed op de hoogte van ontwikkelingen en nemen onze collega’s hierin mee. Op praktijkniveau betekent dit dat we casussen van patiënten bespreken. Op het niveau van samenwerking in de eerste lijn, welzijn, gemeente verzorgen we bijeenkomsten en geven we scholingen. Bijvoorbeeld over medicatieveiligheid of proactieve zorgplanning.
2. Op welke manier draagt jullie rol bij aan de samenwerking met collega’s in de huisartsenpraktijk?
Binnen de muren van de huisartsenpraktijk werken we als regiebehandelaar samen met alle collega’s: doktersassistentes, praktijkondersteuners, huisartsen (IO). Daarbuiten met iedereen die betrokken is bij de zorg rondom een patiënt. We hebben hele korte lijnen, met wijkverpleegkundigen, casemanagers en specialist ouderengeneeskunde, maar ook met ouderenadviseurs vanuit welzijn en met WMO-consulenten vanuit de gemeente. Mede door onze coöperatievorm (GEZ, geïntegreerde eerstelijnszorg) kennen we elkaar goed, hetgeen de samenwerking verstevigt. Buiten de eerste lijn is er laagdrempelig overleg met GG-net, ziekenhuizen en verpleeghuizen. We weten elkaar te vinden. We dragen kennis over in casuïstiekbesprekingen en door scholingen te geven.
3. Hoe draagt jullie inzet als verpleegkundig specialist bij aan de beweging van ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en dichter bij de cliënt thuis?
We zoeken heel erg de verbinding op in de eerste lijn met zorg, welzijn en gemeente en laten de zorg daar waar die hoort. Dus de juiste zorg, op de juiste plek, zo mogelijk dicht bij huis, bij de juiste zorgverlener en in afstemming met elkaar. We proberen patiënten zoveel mogelijk in de eerste lijn te houden. Wanneer specialistische zorg nodig is, overleggen we met de tweede of derde lijn en geven zo nodig een verwijzing. Er is altijd afstemming met de patiënt en eventueel diens naasten. Wat wil deze patiënt, wat zijn de wensen, welke behandelingen wil hij nog wel en welke niet meer? Je wil niet onnodig behandelen, maar ook niet onnodig niet behandelen. Daarnaast is het streven om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen met zorg rondom en in huis. Uiteindelijk is soms een opname in het verpleeghuis toch wenselijk of noodzakelijk.
Bij passende zorg hoort ook positieve gezondheid en samen beslissen. Daarover gaan wij met patiënten in gesprek: wat vindt de patiënt belangrijk in zijn leven, welke doelen wil hij nog halen en wat heeft hij daarvoor nodig? In onze patiëntenpopulatie zitten zeer kwetsbare ouderen. Veel van hen zeggen: ‘Ik wil niet meer naar het ziekenhuis. Als ik heel erg ziek word en ik krijg longontsteking, dan wil ik gewoon thuisblijven en als ik kom te overlijden, dan is dat zo.’ Dat gesprek voeren wij met deze patiënten.
4. Welke kansen komen jullie tegen bij de implementatie van de verpleegkundig specialist in de zorg voor ouderen thuis?
Wij vergroten kennis in de eerste lijn over ouderen met kwetsbaarheid door samenwerking, casuïstiek-besprekingen en door scholingen te geven. Goede samenwerking, mede ondersteund door de coöperatie (GEZ), zorgt voor goede afstemming over de zorg voor de patiënt. Door laagdrempelig bereikbaar te zijn komen mensen makkelijker naar ons toe, hierdoor kunnen we steeds meer ziekenhuisopnames verminderen. Dit vergroot onze naamsbekendheid en we zien ook het vertrouwen groeien van collega’s en van patiënten met hun mantelzorgers. Daarnaast zijn wij gelijkwaardige gesprekspartners voor overleg met ziekenhuizen en verpleeghuizen. Kernwoorden hierin zijn: betrouwbaarheid, continuïteit en gelijkwaardige samenwerking waarbij de patiënt centraal staat.
5. Welke knelpunten ervaren jullie je bij de implementatie van de verpleegkundig specialist in de zorg voor ouderen thuis? Welke oorzaken zien jullie?
Individuele factoren van zorgverleners
Het blijkt dat het regelmatig voorkomt dat een arts op bepaalde gebieden wil bepalen wat een VS wel en niet mag uitvoeren. Dit is terug te zien in de verschillende richtlijnen.
Factoren met betrekking tot patiënten
Wanneer wij voor het eerst in beeld komen bij patiënten, zijn zij vaak niet bekend met een verpleegkundig specialist. Ze vragen nog wel om de huisarts, met name als er medische vragen zijn. Naarmate we elkaar beter leren kennen, ontstaat er vertrouwen. Onbekendheid en het feit dat de patiënt staat ingeschreven bij de huisarts, geven wel eens onduidelijkheid.
Professionele interacties binnen het zorgteam
In de samenwerking met huisartsen ontstaat nog wel eens spanning als het gaat om ‘eindverantwoordelijkheid’. Buiten de eigen praktijk is er soms ook weerstand tegen de VS, bijvoorbeeld bij de overkoepelende organisatie voor de huisartsen. Zij werken niet met VS, er zijn te veel onduidelijkheden, het is moeilijk VS te vinden en: ‘onbekend maakt onbemind’.
Maatschappelijk, politiek en juridische factoren
Er bestaat onduidelijkheid over de rol en positie van de verpleegkundig specialist binnen huisartsenpraktijken. Dat maakt uitbreiding in het land lastig. Vanuit de politiek zou meer stimulans kunnen komen. Ook een normenkader zou helpen waarin is vastgelegd dat verpleegkundig specialisten tijdig betrokken worden bij beslissingen die het gebied van de VS raken en dat zij gelijkwaardige zeggenschap hebben. Een voorbeeld is de ontwikkeling van richtlijnen waarbij soms zes medisch specialisten zijn betrokken en slechts één verpleegkundig specialist. Er is nog vaak geen sprake van gelijkwaardige zeggenschap. Het gaat daarbij over macht, zeggenschap en autonomie.
6. Als alles kan en mag, wat is het ideaalbeeld voor de verpleegkundig specialist in het werken in de zorg voor ouderen thuis?
In de ideale situatie is de verpleegkundig specialist in de eerste lijn op eigen naam behandelaar van de patiënt en zijn er geen (financiële) schotten. In een gezondheidscentrum staan niet alleen de namen van de huisartsen op de deur, maar van alle behandelaren, waaronder de VS. De VS maken met gelijke stem mede het beleid. Nu zijn de huisartsen eigenaar en bepalen het beleid van de praktijk. Huisvesting is niet meer de financiële verantwoordelijkheid van de huisarts. Gemeenten werken mee aan goede huisvesting van een gezondheidscentrum en iedereen werkt samen voor goede passende zorg voor de inwoners.
7. Stel, jullie zijn nationale beleidsmakers, welk specifiek vraagstuk/knelpunt zouden jullie aanpakken om de positie van de verpleegkundige specialist te versterken?
De patiënten in de huisartsenpraktijk staan nu ingeschreven op naam van een huisarts (het zgn. PION-systeem, patiënt ingeschreven op naam). Wanneer wij als VS recepten uitschrijven, staat de naam van de huisarts op het recept. Verwijzen we naar de tweede lijn, werken we in het zorgdomein ‘namens’. Dit zouden we anders willen zien, zodat duidelijk is wie de behandelaar is van de patiënt. Als dit wordt geregeld, dan is voor de patiënt en andere zorgverleners helder wie de regierbehandelaar is. Dit vergroot de zichtbaarheid van de verpleegkundig specialist.